Một người đàn ông được đưa vào bệnh viện với chấn thương gãy xương sườn và dập phổi đã bị liệt hai chân sau khi ống dẫn lưu ngực được đặt sai vị trí.
Người này nhập viện tại Bệnh viện Auckland City sau một vụ tai nạn xe hơi năm 2022. Bốn ngày sau khi vào viện, ông được đánh giá là có tình trạng tích tụ dịch giữa màng phổi và thành ngực và cần phải phẫu thuật.
Theo chính sách quản lý dẫn lưu ngực của Health NZ, trừ trường hợp khẩn cấp, mọi ống dẫn lưu dùng để hút dịch đều phải được thực hiện dưới hướng dẫn hình ảnh X-quang thời gian thực.
Tuy nhiên, theo báo cáo của Ủy ban Y tế và Khuyết tật (HDC) công bố hôm thứ Hai, yêu cầu sử dụng hình ảnh thời gian thực đã không được đội Can thiệp X-quang đáp ứng, vì lý do mà Health NZ không xác định được.
Một cuộc siêu âm ngực được lên lịch để xác định vị trí đặt ống, nhưng bệnh nhân bị đau và không thể di chuyển để thực hiện, báo cáo nêu.
Các bác sĩ đã sử dụng một kỹ thuật khác, được cho là ít gây đau và ít xâm lấn hơn.
Một bác sĩ nội trú đã hai lần thử đặt ống dẫn lưu ngực theo kỹ thuật này trước khi các bác sĩ khác tiếp nhận.
Máu sẫm màu, có vẻ cũ đã được hút ra, bệnh nhân bắt đầu đổ mồ hôi, tình trạng nhanh chóng xấu đi và báo động đỏ được kích hoạt.
“Phản ứng báo động đỏ được mô tả trong Báo cáo Sự cố Nghiêm trọng là hỗn loạn, ồn ào, không có người chỉ huy rõ ràng và không có thông tin cụ thể về lượng máu mà bệnh nhân đã mất.”
“Đáng buồn thay, do sốc giảm thể tích và ngừng tim, bệnh nhân đã bị thiếu máu ruột và tổn thương tủy sống, dẫn đến liệt hai chân từ đốt sống T9, cùng nghi ngờ tổn thương não nhẹ do thiếu oxy,” báo cáo cho biết.
Cuộc điều tra của HDC xác định ống dẫn lưu ngực đã bị đặt sai, gây tổn thương tĩnh mạch gan và chảy máu ồ ạt.
Báo cáo cũng chỉ ra nhiều vấn đề khác trong quá trình cấp cứu:
“…phòng thủ thuật bừa bộn, thiếu người chỉ huy để quyết định khi nào cần báo động đỏ hay chuyển sang báo động xanh.”
“Bên cạnh đó, việc liên lạc giữa các nhân viên có mặt rất kém, và các thiết bị cần thiết cho báo động đỏ hoặc xanh không được chuẩn bị sẵn sàng như yêu cầu.”
Phó Ủy viên Y tế và Khuyết tật, bà Vanessa Caldwell, khuyến nghị Health NZ cập nhật chính sách đặt ống dẫn lưu ngực, bao gồm các yêu cầu về an toàn môi trường, đào tạo, hướng dẫn kỹ thuật và cơ chế giám sát.
Bà yêu cầu cung cấp bản chính sách cập nhật trong vòng sáu tháng kể từ ngày công bố báo cáo.
Caldwell cũng khuyến nghị bác sĩ cao cấp – người quyết định thực hiện thủ thuật mà không có hướng dẫn hình ảnh thời gian thực – viết thư xin lỗi bệnh nhân.
Theo rnz.co.nz - Hani Dang