Các công ty bảo hiểm y tế ngày càng tỏ ra ngại ngần trong việc chi trả toàn bộ chi phí cho các liệu trình điều trị đắt đỏ. Điều này buộc nhiều khách hàng mua bảo hiểm phải tự móc tiền túi cho những khoản chi phí mà họ từng đinh đinh sẽ được bồi thường.
Càng cay đắng hơn khi phí bảo hiểm y tế đã tăng phi mã trong vài năm qua. Theo Chỉ số Giá Tự do (CPI) từ Cơ quan Thống kê New Zealand, tỷ lệ lạm phát phí bảo hiểm hàng năm đã đạt mức 19% tính đến quý II.
Sự kết hợp giữa phí bảo hiểm leo leo và hạn mức chi trả bị siết chặt đã khiến số lượng tranh chấp gửi đến cơ quan giải quyết độc lập gần như tăng gấp đôi. Cụ thể, Cơ quan Thanh tra Dịch vụ Tài chính và Bảo hiểm (IFSO) đã tiếp nhận 170 vụ tranh chấp liên quan đến bảo hiểm y tế tính đến tháng 6 — tăng 91% so với năm trước.
Trả lời phỏng vấn tờ Herald, Thanh tra viên Karen Stevens cho biết nguyên nhân một phần xuất phát từ việc các công ty bảo hiểm bắt đầu áp dụng triệt để các điều khoản cho phép họ giới hạn mức chi trả ở con số mà họ cho là "hợp lý". Bà Stevens lưu ý rằng trước đây, các công ty thường bỏ qua hoặc linh động điều khoản "chi phí hợp lý" này. Tuy nhiên, khi chi phí y tế leo thang, họ đã quay sang viện dẫn nó để cắt giảm tiền bồi thường.
Điển hình là trường hợp một khách hàng bức xúc vào năm ngoái khi công ty bảo hiểm chỉ chấp nhận chi trả 8.001 NZD cho ca phẫu thuật cột sống có tổng chi phí lên tới 12.564 NZD. Đơn vị bảo hiểm căn cứ vào điều khoản hợp đồng về việc chỉ trả "chi phí hợp lý" — vốn được xác định dựa trên dữ liệu nội bộ của họ. Dù khách hàng đã tìm đến hai bác sĩ phẫu thuật khác nhưng mức phí vẫn vượt quá 8.001 NZD. Bị từ chối khi yêu cầu trả đủ tiền hoặc tìm bác sĩ có mức giá "hợp lý", người này đã đệ đơn khiếu nại. Tuy nhiên, Thanh tra viên đã bác đơn khiếu nại vì nhận thấy công ty bảo hiểm đã căn cứ vào mức giá trung bình của ca phẫu thuật này trong 10 tháng trước đó và hành xử "hợp lý theo quy định pháp lý".
Chuyên gia bảo hiểm Russell Hutchinson, Giám đốc điều hành Chatswood Consulting, cho rằng phán quyết này thiếu công bằng. Ông nhận định công ty bảo hiểm nên quy định rõ trong hợp đồng về việc sẽ dùng "chi phí trung bình" để làm căn cứ xác định tính "hợp lý", thay vì khiến khách hàng hoàn toàn bị động trước sự tùy nghi của đơn vị bảo hiểm.
Trong báo cáo thường niên, Tập đoàn Chăm sóc Y tế Southern Cross giải thích rằng dù lạm phát chung đã hạ nhiệt, họ vẫn phải hoạt động trong môi trường đầy thách thức. Mức chi trả bồi thường cho hội viên của đơn vị này đã tăng 12,2% trong năm — vượt xa mức trung bình dài hạn 6,5% thời kỳ trước đại dịch. Có tới 52% hội viên nộp ít nhất một yêu cầu bồi thường trong năm qua.
Bên cạnh áp lực tài chính, bà Stevens nhận định trí tuệ nhân tạo (AI) cũng là nhân tố thúc đẩy số lượng khiếu nại tăng vọt do giúp người dân dễ dàng nộp đơn hơn. Tuy nhiên, AI cũng mang lại thách thức khi khiến mọi người ít trao đổi trực tiếp qua điện thoại và đôi khi nhận được những lời khuyên thiếu chính xác.
Tổng cộng, IFSO đã điều tra 833 vụ tranh chấp trong năm tính đến tháng 6 (tăng 46%), bao gồm cả bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm chung và đầu tư. Trong đó, chỉ khoảng 1/8 số vụ việc được giải quyết hòa giải hoặc chấp thuận một phần/toàn bộ.
Theo nzherald.co.nz premium – Lani Hoang