Một bé trai 3 tuổi đã tử vong do sốc nhiễm trùng (septic shock) tại một bệnh viện nông thôn ở New Zealand, sau khi các cơ hội quan trọng để cứu sống em bị bỏ lỡ bởi một bác sĩ trực và điều dưỡng duy nhất trực đêm hôm đó, người vốn không đủ điều kiện để phụ trách một mình khu nhi khoa.
Cuộc điều tra về cái chết của Alexzander Sutherland-Hunt đã phát hiện ra những sai sót mang tính hệ thống trong việc chăm sóc bệnh nhân. Ảnh: Được cung cấpVụ việc đã khiến Ủy viên Y tế và Khuyết tật (Health and Disability Commissioner – HDC) gửi thư yêu cầu Health NZ rà soát lại năng lực của nhân viên trực một mình tại các bệnh viện vùng nông thôn – nơi tình trạng thiếu nhân lực y tế vẫn là vấn đề lớn.
⚕️ Cái chết thương tâm của bé Alexzander Sutherland-Hunt
Báo cáo điều tra do HDC công bố ngày 6/10 cho thấy nhiều sai sót mang tính hệ thống trong quá trình chăm sóc bé Alexzander Sutherland-Hunt, được cha mẹ là Matt Hunt và Sapphire Sutherland-Hunt đưa đến Bệnh viện Grey Base ở Greymouth vào tháng 7/2020 với các triệu chứng sốt cao và nôn mửa.
Phó Ủy viên HDC Rose Wall cho biết bác sĩ trực đêm – một bác sĩ hợp đồng tạm thời (locum) – dù đã nghi ngờ bé bị nhiễm trùng huyết (sepsis), nhưng không cho dùng kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng, trái với hướng dẫn điều trị của bệnh viện Starship mà ông đã tham khảo.
Tuy nhiên, đó không phải là sai lầm duy nhất trong đêm định mệnh ấy.
Alexzander Sutherland-Hunt. Ảnh: Được cung cấp🕒 Diễn biến đêm 18/7/2020
Theo báo cáo, Alexzander được đưa vào phòng cấp cứu lúc 9h41 tối và được chẩn đoán ban đầu là nghi viêm ruột thừa sớm.
Một nữ y tá (RN A) – người vừa mới hành nghề tại New Zealand và chưa được đào tạo cập nhật về cấp cứu nhi khoa – được giao trực một mình ở khu trẻ em qua đêm.
Khi bé tiếp tục nôn mửa và sốt, mẹ của Zandy đã nhiều lần báo với y tá, nhưng cô này cho rằng “không có gì đáng lo”. Thậm chí khi bé nôn ra cả kem đá và thuốc hạ sốt, RN A vẫn không báo cáo với bác sĩ trực.
Wall cho biết RN A thiếu tư duy phản biện, không theo dõi cân bằng dịch và không nhận ra dấu hiệu cần can thiệp khẩn cấp, dù bé có nhiều lần nôn, sốt và mất nước nghiêm trọng.
Cảnh báo sớm trong hệ thống PEWS (Paediatric Early Warning System) – vốn giúp nhân viên y tế phát hiện trẻ có nguy cơ xấu đi – cũng không được áp dụng đúng cách.
⚠️ Cơ hội cứu sống bị bỏ lỡ
Đến khoảng 3h30 sáng, một y tá khác bật đèn và phát hiện phát ban trên mặt và thân bé, liền gọi bác sĩ trực. Tuy nhiên, thay vì tiêm kháng sinh ngay, bác sĩ lại chờ kết quả xét nghiệm vi khuẩn (gram stain) – điều trái hoàn toàn với hướng dẫn điều trị sepsis.
Một giờ sau, khi bé ngưng phản ứng và rơi vào tình trạng sốc, bác sĩ mới quay lại – nhưng dung dịch truyền tĩnh mạch (IV fluids) vẫn chưa được RN A thực hiện.
Theo chuyên gia tư vấn của HDC, bỏ lỡ thời điểm truyền dịch khẩn cấp (bolus) cho trẻ trong sốc nhiễm trùng là “sai sót nghiêm trọng so với tiêu chuẩn y tế”.
Khi bé ngưng tim trong vòng tay mẹ, quá trình hồi sức tim phổi (CPR) kéo dài hơn 90 phút diễn ra, trong đó RN A nhiều lần pha sai liều adrenaline, còn các nhân viên khác không ai can thiệp kịp thời.
Wall kết luận đây là “thất bại hệ thống của Health NZ”, từ khâu nhân sự, đào tạo đến quy trình phản ứng cấp cứu.
🏥 Hệ thống y tế bị chỉ trích nặng nề
HDC xác định bác sĩ, y tá và Health NZ đều vi phạm Quy tắc Quyền lợi Người sử dụng Dịch vụ Y tế và Khuyết tật.
Sau cái chết của Zandy, Health NZ đã thực hiện hàng loạt cải cách:
• Không còn để một y tá trực một mình ban đêm.
• Áp dụng mô hình điều dưỡng tổng quát vùng nông thôn, có đào tạo bổ sung và xoay vòng chuyên khoa.
• Xây dựng quy trình báo động sớm để phụ huynh có thể yêu cầu hỗ trợ khẩn cấp.
• Tăng tần suất đào tạo hồi sức cấp cứu và CPR cho bác sĩ, y tá.
• Đảm bảo giám sát chặt chẽ năng lực bác sĩ trẻ.
💔 Nỗi đau không nguôi của gia đình
Cha mẹ Zandy cho biết họ thất vọng với kết quả điều tra, gọi những sai phạm được HDC nêu là “chỉ như một cái vỗ tay nhẹ”.
“Nếu con tôi được điều trị đúng mà vẫn không qua khỏi, có lẽ chúng tôi đã dễ chấp nhận hơn. Nhưng cách mà con bị bỏ mặc, ngay cả sau khi mất đi, là điều chúng tôi không thể quên được,” mẹ bé nói.
Họ kể lại cảnh tượng ám ảnh khi Zandy co giật và ngưng thở trong tay mẹ, trong khi bác sĩ nói rằng “mọi thứ vẫn ổn”.
Gia đình phải tự đưa thi thể con đến nhà tang lễ trong chiếc xe của chính họ – mà không có một lời xin lỗi từ bệnh viện.
Dù sau này đã có thêm hai bé trai khác, cả hai đều mang tên đệm Alexzander để tưởng nhớ anh trai, nhưng nỗi đau của họ “sẽ không bao giờ nguôi”.
“Sinh nhật, Giáng sinh, mỗi dịp đoàn tụ... luôn có một chỗ trống trong gia đình chúng tôi,” cha của bé chia sẻ.
🗣️ Health NZ xin lỗi và cam kết thay đổi
Bác sĩ Brendan Marshall, Giám đốc y khoa khu vực Te Tai o Poutini West Coast, thay mặt Health NZ gửi lời xin lỗi sâu sắc nhất đến gia đình bé Zandy:
“Chúng tôi đã thất bại trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc mà đứa trẻ và gia đình xứng đáng được nhận. Chúng tôi cam kết học hỏi và đảm bảo điều này không bao giờ xảy ra nữa.”
Health NZ khẳng định chấp nhận toàn bộ khuyến nghị của HDC, và cơ quan này sẽ giám sát việc thực hiện các biện pháp cải thiện.
Theo rnz.co.nz – Khoa Tran