Sự thờ ơ và hàng loạt sai sót trong quy trình y tế của cơ quan Y tế New Zealand (Health NZ) khu vực Lakes District đã dẫn đến hậu quả nghiêm trọng: Một bé gái sơ sinh bị tổn thương não nặng do biến chứng hạ đường huyết không được phát hiện kịp thời.
Tình trạng bệnh chuyển biến xấu của bé gái đã không được phát hiện, bất chấp việc người mẹ liên tục phản ánh sự lo lắng với nhân viên bệnh viện.Mặc dù người mẹ liên tục phản ánh về tình trạng bú kém bất thường của con, các nhân viên y tế đã không có biện pháp xử lý đúng mực. Chỉ đến khi trẻ bắt đầu xuất hiện các cơn co giật và chỉ số đường huyết giảm xuống mức nguy hiểm, các bác sĩ mới cấp cứu khẩn cấp. Tuy nhiên, mọi sự can thiệp lúc này đã quá muộn.
Bệnh nhi lập tức được chuyển sang chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh. Kết quả chụp cộng hưởng từ (MRI) sau đó xác định bé bị tổn thương não nghiêm trọng, nguyên nhân cao nhất là do tình trạng hạ đường huyết kéo dài.
Hàng loạt sai sót trong quy trình theo dõi và điều trị
Mới đây, trong báo cáo vừa công bố, Phó Ủy viên Ủy ban Sức khỏe và Khuyết tật New Zealand (HDC), bà Rose Wall, kết luận Health NZ Lakes District đã phạm phải nhiều sai sót chuỗi: Bỏ sót yếu tố nguy cơ, bỏ qua dấu hiệu cảnh báo và bỏ lỡ các thời điểm vàng để can thiệp y tế cho bệnh nhi.
Theo hồ sơ vụ việc, bé gái sinh mổ cấp cứu tại Bệnh viện Rotorua vào năm 2023 sau khi người mẹ bị tiền sản giật. Một ngày trước khi sinh, người mẹ được chỉ định dùng Labetalol — một loại thuốc chèn beta điều trị cao huyết áp.
Theo hướng dẫn về hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh của bệnh viện, trẻ có mẹ sử dụng thuốc chèn beta thuộc nhóm nguy cơ cao bị hạ đường huyết và bắt buộc phải được đo chỉ số đường huyết ngay sau khi sinh. Tuy nhiên, cuộc điều tra cho thấy đơn thuốc Labetalol của người mẹ đã không hề được ghi chép vào hồ sơ bệnh án của em bé. Hậu quả là yếu tố nguy cơ này hoàn toàn bị bỏ qua trong kế hoạch chăm sóc hậu phẫu.
Bỏ qua lời kêu cứu của người mẹ
Ban đầu, em bé có vẻ khỏe mạnh và bú mẹ tốt. Nhưng sang ngày hôm sau, các y tá ghi nhận bé luôn trong trạng thái buồn ngủ, không tha thiết bú và chỉ ngậm núm vú vài giây rồi ngủ thiếp đi.
Lo lắng trước bất thường của con, người mẹ liên tục đặt câu hỏi liệu bé có đủ sữa không, xin sữa công thức và nhiều lần phản ánh với nhân viên y tế. Thậm chí có thời điểm, y tá đã ghi lại thắc mắc của người mẹ rằng "không có ai đến kiểm tra cho em bé". Đáp lại, cô chỉ nhận được lời trấn an rằng bé đã được khám và sẽ được kiểm tra lại trước khi xuất viện.
Mặc cho trẻ bú kém kéo dài và lơ mơ, không một xét nghiệm đường huyết nào được thực hiện. Báo cáo của HDC nhấn mạnh: Bú bất thường và lơ mơ là những dấu hiệu cảnh báo hạ đường huyết điển hình theo quy trình của Health NZ, đòi hỏi phải tầm soát đường huyết ngay lập tức. Nhân viên y tế đã hoàn toàn thất bại trong việc nhận diện các triệu chứng nguy hiểm này.
Bi kịch lúc 9 giờ tối
Khoảng 9 giờ tối — hơn một ngày sau khi chào đời — tình trạng của em bé chuyển biến xấu đột ngột. Y tá ghi nhận cơ thể bé yếu ớt, mềm nhũn và run rẩy. Kết quả đo đường huyết lúc này trả về số 0.0 mmol/L (mức không thể đo được). Lần thử thứ hai cho kết quả tương tự.
Lệnh báo động đỏ được kích hoạt. Bệnh nhi được dùng gel dextrose khẩn cấp. Bác sĩ trực nhận định em bé đang lên cơn co giật, da tái nhạt và suy hô hấp nặng.
Bé được chuyển gấp đến Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt Trẻ sơ sinh (SCBU) Bệnh viện Rotorua, sau đó tiếp tục chuyển sang Đơn vị Hồi sức Tích cực Trẻ sơ sinh (NICU) Bệnh viện Waikato. Kết quả chụp MRI kết luận tổn thương não nặng nề do hạ đường huyết.
Health NZ nhận trách nhiệm và cam kết cải tổ
Rà soát sự cố từ phía Health NZ chỉ ra nhiều lỗ hổng nghiêm trọng:
• Không ghi nhận lịch sử dùng thuốc Labetalol của mẹ.
• Nhân viên không nhận biết được dấu hiệu lơ mơ, bỏ bú là biểu hiện hạ đường huyết.
• Thiếu quy trình chuyển cấp/báo cáo lên bác sĩ nhi khoa khi nhận được phản ánh từ phụ huynh.
• Bất cập trong mẫu biểu, hệ thống theo dõi, đào tạo nhân sự và áp lực quá tải công việc.
Health NZ đã chính thức thừa nhận: "Trẻ nhiều khả năng đã không bị tổn thương não nếu chỉ số đường huyết được kiểm tra sớm hơn."
Phó Ủy viên Rose Wall chỉ trích gay gắt thái độ ứng xử trước những lo lắng của người mẹ: "Các y tá dù có phản hồi thắc mắc về việc cho con bú, nhưng họ đã không leo thang sự việc lên cấp trên, khiến em bé không hề được bác sĩ chuyên khoa thăm khám." Dù thừa nhận ngành hộ sinh đang chịu áp lực thiếu hụt nhân sự, bà Wall khẳng định Health NZ phải chịu trách nhiệm toàn diện trong việc đảm bảo hệ thống, tài liệu và đào tạo cho nhân viên.
Health NZ bị kết luận vi phạm Bộ quy tắc về Quyền của Người tiêu dùng Dịch vụ Y tế và Khuyết tật do không cung cấp dịch vụ với sự chăm sóc và kỹ năng hợp lý. Cơ quan này đã gửi lời xin lỗi chính thức đến gia đình, đồng thời bắt đầu áp dụng các công cụ theo dõi sơ sinh mới, cập nhật quy trình xử lý hạ đường huyết và tăng cường đào tạo nhân sự.
Theo rnz.co.nz – Lani Hoang