Một sai sót nghiêm trọng trong quá trình cấp phát thuốc tại một nhà thuốc ở Manawatū đã khiến bé gái Bellamere Arwyn Duncan, chỉ mới hai tháng tuổi, tử vong do dùng quá liều phosphate. RNZ tiết lộ rằng có ba nhân viên liên quan trực tiếp đến vụ việc: một dược sĩ thực tập, một kỹ thuật viên tập sự, và một dược sĩ đã đăng ký.
Sai sót xảy ra ở cả ba cấp kiểm tra
Theo lời chủ nhà thuốc, sai lầm bắt đầu khi dược sĩ thực tập đọc sai liều lượng được kê đơn – thay vì “1.2 mmol hai lần mỗi ngày” cho trẻ sơ sinh, anh đã nhập là “1 viên hai lần mỗi ngày”, dẫn đến việc cấp phát liều dành cho người lớn.
Sau đó, một kỹ thuật viên chưa từng xử lý thuốc phosphate trước đây cũng không nhận ra sai sót. Cuối cùng, dược sĩ chịu trách nhiệm kiểm tra cuối cùng không nhận ra đơn thuốc dành cho trẻ sơ sinh và bỏ qua các cảnh báo hệ thống đưa ra.
“Chúng tôi thừa nhận tác động nghiêm trọng từ lỗi của mình đối với gia đình bạn,” chủ nhà thuốc viết trong email gửi cha mẹ bé.
Hiện tại, dược sĩ thực tập đã bị tạm đình chỉ, còn dược sĩ đăng ký đã xin nghỉ việc.
Cha mẹ bé không đổ lỗi cho dược sĩ thực tập
Chia sẻ với RNZ, chị Tempest Puklowski và anh Tristan Duncan – cha mẹ của bé Bellamere – cho biết họ không trách dược sĩ thực tập mà cho rằng anh đã bị để lại một mình với trách nhiệm quá lớn mà không được giám sát đầy đủ.
“Chúng tôi cảm thấy đau lòng cho cậu ấy. Lỗi không phải của cậu ấy, mà là của hệ thống không có người hướng dẫn sát sao,” chị Tempest nói.
Họ nhấn mạnh cần thay đổi hệ thống kiểm tra và giám sát thuốc, đặc biệt với những trường hợp bệnh nhi.
Diễn biến vụ việc: Từ đơn thuốc đến thảm kịch
Ngày 1/7, nhà thuốc tại Manawatū nhận được đơn thuốc từ Bệnh viện Palmerston North qua email. Sau khi xử lý sai liều lượng, thuốc được cấp cho cha mẹ bé vào ngày 2/7 mà không có cảnh báo rõ ràng nào.
Cha mẹ bé đã pha thuốc phosphate theo chỉ dẫn trên nhãn và cho con uống như thường lệ. Ngay ngày hôm sau, bé Bellamere đột ngột ngừng thở. Dù được đưa đến bệnh viện cấp cứu, tình trạng không cải thiện và bé đã tử vong tại Bệnh viện Starship ngày 19/7.
Báo cáo khám nghiệm sơ bộ xác định nguyên nhân tử vong là nhiễm độc phosphate.
Nhiều cơ quan vào cuộc điều tra
• Medsafe – cơ quan quản lý dược phẩm quốc gia – đã tiến hành đánh giá khẩn và cho biết hiện không có rủi ro tức thời đối với bệnh nhân tại nhà thuốc.
• Pharmacy Council xác nhận đây là một "lỗi nghiêm trọng", đang trong quá trình điều tra.
• Bộ Y tế và Health New Zealand cũng thực hiện điều tra chung.
• Cảnh sát và điều tra viên pháp y (coroner) cũng đang tiến hành điều tra độc lập.
Bộ trưởng Y tế Simeon Brown cho biết ông đã yêu cầu đánh giá toàn diện vụ việc ngay sau khi được thông báo.
“Tôi mong đợi rằng các cuộc điều tra sẽ đưa ra các khuyến nghị để tránh xảy ra thảm kịch tương tự trong tương lai,” ông nói.
Nhà thuốc cải tổ quy trình, tăng cường giám sát
Chủ nhà thuốc cho biết họ đang:
• Khẩn trương rà soát toàn bộ quy trình cấp phát thuốc.
• Tuyển thêm nhân sự để giảm tải cho nhân viên.
• Mời dược sĩ độc lập từ bên ngoài khu vực để đánh giá và đề xuất cải tiến.
• Hợp tác hoàn toàn với các cơ quan điều tra.
Theo rnz.co.nz – Noo Thuyen